La péridurale: 10 questions

Nous avons voulu savoir quelles sont les 10 questions fréquemment posées sur le traitement de la douleur par péridurale lors d’un accouchement.

Le Dr.Fritz-Patrick Jahns nous répond.

1. Qu’est-ce qu’une «péridurale»?

Une «péridurale» est un terme souvent utilisé pour signifier une analgésie péridurale, ce qui signifie un traitement à but de soulager la douleur. Ceci est fait en introduisant un médicament dans l’espace péridural (un espace situé autour de la moelle épinière dans le dos). Cela peut être fait soit par injection d’une dose de médicament, soit – plus fréquemment – en plaçant un cathéter (un tuyau très fin en plastique, long et creux) dans l’espace.

En introduisant des médicaments dans l’espace péridural, votre médecin vise à réduire ou à «bloquer» les signaux envoyés par des zones spécifiques du corps au cerveau (la zone couverte par la péridurale dépend de la hauteur ou de la profondeur dans le dos où le médicament est introduit), réduisant ainsi la douleur que vous pourriez ressentir.

Selon le type et la quantité de médicaments utilisés, les effets peuvent aller d’un léger soulagement de la douleur à une anesthésie complète de la région dite «couverte» pour permettre certaines interventions ou opérations.

2. Est-ce que ça va faire mal?

Comme toute autre procédure, il peut y avoir un certain niveau d’inconfort. Afin d’introduire le médicament ou le cathéter, une aiguille devra être insérée dans le dos. La grande majorité des médecins vont d’abord instiller une anesthésie locale dans la zone du dos où ils ont l’intention de placer le cathéter, ce qui devrait réduire l’inconfort.

Si votre médecin ou sage-femme a recommandé un cathéter épidural, c’est probablement parce que l’inconfort que vous pourriez ressentir pendant l’emplacement de la péridurale pourrait être largement compensé par les avantages et le confort que vous pouvez ressentir pendant l’accouchement ou pendant une procédure une fois le médicament en place.

3. Quand puis-je faire insérer un cathéter péridural? Comment est-il fait?

Théoriquement, un cathéter péridural peut être inséré à presque tout moment pendant le travail. Plus couramment, cela se fait après le début de vos contractions. En réalité, votre anesthésiste devra décider avec vous et votre sage-femme et/ou obstétricien du meilleur moment pour introduire le cathéter, en tenant compte des risques et des avantages de l’insertion du cathéter à un moment précis.

Bien qu’un cathéter péridural puisse être inséré en sécurité même en cas de dilatation complète du col (juste avant le moment de «pousser»), il faut un certain temps pour que le médicament fasse effet, et vous ne pourrez peut-être pas bénéficier des effets du médicament avant la naissance. Si la naissance est imminente, l’insertion d’une péridurale peut vous exposer aux risques associés sans avantage – dans ce cas, votre anesthésiste vous déconseillera la péridurale.

D’autre part, afin de placer en toute sécurité un cathéter péridural, quelques examens supplémentaires peuvent être nécessaires (comme des analyses de sang ou imageries) qui peuvent ne pas être immédiatement disponibles après votre arrivée à l’hôpital.

4. Quels sont les avantages?

Plusieurs études ont montré un large éventail d’avantages potentiels de l’anesthésie péridurale. Certains d’entre eux comprennent: un meilleur confort de la patiente, un meilleur profil de risque pour vous et votre bébé par rapport aux autres options de traitements anti-douleur (en particulier par certains médicaments) ou d’anesthésie, une amélioration de la mobilité pendant le travail et une réduction du stress pour la patiente et son entourage.

Si un cathéter est introduit, le médicament peut être mis dans l’espace péridural de manière répétée (par «intervalle») ou en continu sur des périodes prolongées (de quelques heures à – rarement – ​​quelques jours). Cela permet un soulagement continu de la douleur pendant tout le processus de travail.

Si vous avez besoin d’une intervention à un moment donné (comme une suture, un accouchement assisté par instrument, ou une intervention chirurgicale comme une césarienne), le cathéter péridural peut être utilisé pour fournir un soulagement supplémentaire de la douleur ou même une anesthésie de la zone, permettant de faire la procédure dans une meilleure sécurité.

5. Quels sont les risques?

Comme pour toute autre procédure, il existe quelques rares risques liés à la mise en place d’un cathéter péridural.  Les risques mineurs comprennent une infection ou un saignement possible autour de la peau ou des tissus mous sur le site où l’aiguille est placée. Très rarement, le saignement ou l’infection peut survenir plus «profondément» dans le dos ou près de la moelle épinière, ce qui est un risque grave et, heureusement, extrêmement rare. Si cela se produit, d’autres examens ou procédures peuvent être nécessaires.

L’introduction du médicament peut occasionnellement entraîner un changement de votre tension artérielle et/ou de votre fréquence cardiaque. C’est la raison pour laquelle il est très important de surveiller vos paramètres vitaux pendant et après la mise en place du traitement. Certaines personnes peuvent également développer des réactions allergiques ou des effets secondaires aux médicaments utilisés (tels que des œdèmes, démangeaisons, effets sur la respiration ou rythme cardiaque). Il est donc extrêmement important d’informer votre anesthésiste de toute allergie ou réaction précédente à l’anesthésie que vous pourriez avoir, avant l’intervention.

Un autre risque peu courant est que, malgré les meilleurs efforts de votre médecin, les effets de l’injection peuvent malheureusement produire peu ou (rarement) aucune amélioration de votre douleur. Souvent, nous ne savons pas pourquoi cela peut se produire – parfois, cela peut être dû au fait que le cathéter est situé dans un autre espace dans le dos ou en raison d’une résistance individuelle au médicament. Si cela devait se produire, votre anesthésiste pourrait adapter le choix de médicament utilisé ou pourrait recommander une réinsertion du cathéter. Il existe aussi les risques associés aux médicaments choisis pour le traitement par la péridurale.

Afin de réduire ces risques au minimum, il se peut que votre anesthésiste commande des examens supplémentaires (tels que des analyses de sang ou occasionnellement des examens radiologiques) avant la mise en place du cathéter. Il est également très important d’essayer de bouger le moins possible pendant la mise en place du traitement et de prévenir votre anesthésiste si vous ressentez quelque chose d’anormal pendant le geste afin de prévenir les risques.

6. Une péridurale «retarderait-elle» ou prolongerait-elle l’accouchement?

Contrairement à une croyance populaire, il n’existe aucune évidence que l’utilisation d’une péridurale retarde ni ne prolonge le processus de l’accouchement. Également, le risque du besoin d’une césarienne n’est pas démontré avec une péridurale, peu importe quand celle-ci est posée (Sng BL, Leong WL, Zeng Y, Siddiqui FJ, Assam PN, Lim Y, Chan ES, Sia AT. Early versus late initiation of epidural analgesia for labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 9;(10):CD007238. doi: 10.1002/14651858.CD007238.pub2. PMID: 25300169). Auparavant, on croyait que la réduction de la sensation de contractions signifiait que le processus d’accouchement avait un risque d’être prolongé. Cependant, de nombreuses études cliniques réalisées depuis ont prouvé que cette croyance est fausse. 

Une publication élaborée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) basée sur une revue de multiples études n’a pas démontré de risque de prolongation de travail ou de risque fœtal comparée à la non-utilisation d’une antalgie, mais démontre une possible diminution de risque de césarienne avec une péridurale (pour en savoir plus).

7. Y a-t-il des raisons pour lesquelles je ne peux pas avoir une péridurale?

Bien que rares, il existe quelques raisons pour lesquelles votre anesthésiste déconseillerait (et éventuellement refuserait) d’effectuer une injection péridurale / insertion de cathéter. Les raisons les plus courantes (dites «contre-indications») comprennent: les troubles de la coagulation ou les médicaments qui augmentent le risque de saignement (en raison du risque accru de saignement autour de la moelle épinière), une infection autour de la zone de la procédure ou infection systémique sévère, une anatomie complexe de la colonne vertébrale, des antécédents de réactions graves, d’allergies ou d’effets secondaires aux médicaments utilisés, les patientes présentant des risques accrus d’infections (par exemple, problèmes d’immunité) ou patientes sur le point d’accoucher (comme discuté dessus).

Bien entendu, la principale contre-indication à la pose d’un cathéter péridural est le refus de la patiente.

8. Y a-t-il des raisons pour lesquelles une péridurale serait obligatoire?

La réalisation d’une anesthésie péridurale n’est jamais obligatoire. Cependant, si vous présentez un risque élevé de nécessiter une intervention pendant le travail ou l’accouchement, votre anesthésiste pourrait fortement vous conseiller de bénéficier d’un cathéter péridural.

Si vous avez besoin d’une intervention, une certaine forme d’anesthésie est presque toujours nécessaire. Comme une anesthésie générale comporte des risques plus élevés pour vous et votre bébé, une anesthésie péridurale est plus fortement recommandée, et est connue pour être l’option la moins risquée. Cependant, la possibilité d’effectuer une anesthésie péridurale pour une procédure dépendra du délai requis pour la procédure elle-même; malheureusement, certaines procédures urgentes peuvent ne pas laisser suffisamment de temps pour effectuer une péridurale.

9. Est-il possible que la péridurale ne fonctionne pas?

Bien que rare, il existe un faible risque que la péridurale ne fonctionne pas aussi bien que prévu. Heureusement, cela ne concerne qu’une très faible proportion de patientes.

Cela peut être dû à diverses raisons, y compris: le cathéter n’est pas situé dans l’espace épidural, une anatomie et/ou des pressions altérées dans l’espace péridural, un métabolisme altéré ou une résistance de la patiente aux médicaments utilisés ou au mauvais fonctionnement de l’équipement. Souvent, les problèmes d’insuffisance de traitement de la douleur peuvent être résolus en modifiant le type, la dose ou la quantité de médicament utilisé dans le cathéter.

10. Quelles autres options ai-je pour soulager la douleur pendant le travail?

D’autres options que la péridurale sont disponibles pour soulager la douleur pendant le travail. Les options couramment utilisées comprennent des options pharmacologiques et non pharmacologiques.

Les options pharmacologiques comprennent généralement l’inhalation du protoxyde d’azote (autrement connu sous le nom de « gaz hilarant »), l’utilisation d’analgésiques « simples » (comme le paracétamol) ou parfois l’utilisation d’analgésiques plus puissants (comme certains médicaments opioïdes – cependant leur utilisation est souvent limitée à un très petit nombre de cas, car une faible proportion du médicament peut traverser le placenta et avoir un effet sur le fœtus).

Les options non pharmacologiques peuvent inclure le massage ou la physiothérapie, l’hydrothérapie, les techniques de stimulation nerveuse externe, l’hypnose et la méditation.

Malheureusement, les options disponibles sont légèrement réduites par rapport à celles en dehors de la grossesse en raison des effets secondaires potentiels de nombreux médicaments sur le fœtus.

Où puis-je trouver plus d’informations?

Le meilleur moyen d’en savoir plus serait de contacter votre gynécologue/obstétricien, votre sage-femme ou (le cas échéant) l’anesthésiste du centre où vous envisagez d’accoucher.

Certains pays ont diverses associations ou organisations qui peuvent fournir de plus amples informations sur les options de soulagement de la douleur pendant l’accouchement. En Suisse, la société Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique (Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe; https://www.sggg.ch/fr/) vous offre plusieurs fiches d’information et des recommandations lors de votre accouchement.

Dr. Fritz-Patrick Jahns

Spécialiste en soins intensifs, ancien anesthésiste au département de la maternité du Chuv. Il exerce actuellement à l'hôpital St.Vincent de Melbourne.

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